TJMG 01/01/2015 -Fl. 5 -Caderno 1 - Diário do Executivo -Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais
quinta-feira, 01 de Janeiro de 2015 – 5
Minas Gerais - Caderno 1 Diário do Executivo
ANEXO I
ANEXO II
SECRETARIA DE ESTADO DE PLANEJAMENTO E GESTÃO
SUGESP/SCPMSO/DCSO
SECRETARIA DE ESTADO DE PLANEJAMENTO E
GESTÃO
SUGESP/SCPMSO/DCSO
coMuNIcAÇÃo AcIDENtE DE
tRABALHo - cAt
DEcLARAÇÃo MÉDIcA Do 1º
AtENDIMENto
01 - unidade de atendimento médico
____/____/____
02 - Data
04 - carimbo da unidade
03 – Hora
____:_____
06- Data de Nascimento:
DEcLARAÇÃo cHEFIA Do SERvIDoR
PARA uSo DA SuPERINtENDÊNcIA cENtRAL DE PERÍcIA MÉDIcA E SAÚDE ocuPAcIoNAL:
01 - REGIONAL SEPLAG
02 - NOME: ___________________________________________________________
05- Paciente/Servidor:
coMuNIcAÇÃo AcIDENtE DE tRABALHo cAt
04 - NATURALIDADE:
03 - MASP: ________________________
05 - DATA DE NASCIMENTO: ______/______/_______
07- Filiação materna:
06- CPF: __________________________ 07 - SEXO: M (
08- Naturalidade:
) F (
) 08 - ESTADO CIVIL : ____________________________
09 – SITUAÇÃO FUNCIONAL:
10 - FILIAÇÃO MATERNA:
09- Descrição das lesões:
11 - ENDEREÇO RESIDENCIAL: (Rua, Av. Praça):
12 - Nº:
13 - Complemento:
14- BAIRRO:
16 - DISTRITO/MUNICIPIO:
10-Exames complementares realizados com data: (
17- UF:
11- Diagnóstico:
12 - cID( S):
13- Há compatibilidade entre o estágio evolutivo das lesões, a natureza, a localização e o acidente declarado: ( ) SIM
14- Há necessidade de afastamento do trabalho:
15- Regime de Tratamento:
( ) SIM
( ) Ambulatorial
( ) NÃO
( ) NÃO
( ) Internação ( ) Cirúrgico
16- OBS: (Encaminhamentos)
_________________________
18 - DDD TEL: ( )
19 - CARGO 01:
20 - UNIDADE DE EXERCÍCIO:
21 - HORÁRIO:
22 - CARGO 02:
23 - UNIDADE DE EXERCÍCIO:
24- HORÁRIO:
) sim ( ) não. Descrever:
25- DESCRIÇÃO ATIVIDADE ATUAL DESENVOLVIDA PELO SERVIDOR:
MUNICÍPIO/REGIONAL
15- CEP:
DATA
_______/_______/__________
ASSINAtuRA/cARIMBo Do MÉDIco
_______________________________________________________
EStE RELAtÓRIo MÉDIco DEvERá SER ANExADo À DEcLARAÇÃo DA cHEFIA IMEDIAtA E ENtREGuE NA uNIDADE
PERIcIAL/SEPLAG PARA cARActERIZAÇÃo DE AcIDENtE DE tRABALHo .